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缩小术虽然是整形外科领域中术后满意度最高的手术之一，但是只有根据的肥大程度、皮肤松弛程度、下垂程度、的位置等因素决定适合的手术方法才会取得好的手术结果。缩小要在维持血液供应和神经分布的情况下进行，在积累丰富的手术经验之前不容易熟练进行，所以与其要熟练掌握多种手术方法，还不如对轻、中、重三种情况，各自集中熟练掌握一种方法为好。
1.手术计划
1）大小评价及切除量的预测
测定乳腺下皱水平的胸围（bra strap size，乳罩维度）以及穿戴胸罩的情况下的水平的胸围。后者比前者每增加1英寸（1英寸=2.54cm），胸罩的大小就增加一个罩杯。比如在胸罩维度在34英寸时，如果患者经胸围是36英寸，则乳罩型是34B罩杯，37英寸时为34C罩杯，38英寸时为34D罩杯。依据胸罩围度推测罩杯的单位量，如果胸罩围度是32~34英寸则为100g，36~38英寸时则为200g，40~42英寸时则为300g，如果穿戴40D罩杯的女性要达到C罩杯时就要切除300g左右。但这些数据都是理论上的，实际工作中作为大概的参考即可。
2）手术方法的选择
根据预计切除的量有多种缩小的手术方法，但在具体术式的选择上，最基本的是术者的经验和熟练度。通常在预计缩小量在150~500g时宜采用乳晕周围法（periareolar technique），预计缩小量在500~1500g时，宜采用垂直痕法或Wise法（Wise-pattem technique），超过1500g时采用Wise法或切除及移植术比较安全。根据一些报道，通过双环法切除量达到了1000g并取得了良好的效果，并且认为垂直搬痕法几乎可以适用于所有类型的缩小术，但此方法只适用于熟练的医生，所以至今还有很多医生选择可以预测结果且安全的Wise法。选择术式时还需要注意的是，根据患者体形和希望达到的外形，需要切除的部位和量都有所不同。中心蒂方法主要保存下部的乳腺组织从而达到和下部的突出；上蒂方法保存上部和中心部的组织容易形成宽的箱形外形；垂直缩小术通过切除下方及部的组织，容易造成窄的外形。所以患者胸廓窄小或基底宽的患者较比Wise法，更适合施行垂直缩小术。对伴有中等程度的肥大和下垂且皮肤弹性下降的中年女性，如果需求很小的时适用Wise法；如果是轻度肥大的未婚女性则建议采用双环法。作为切口痕迹最不明显的乳晕周围法，在缩小量较大时可以造成的突度下降，乳晕周围的切口痕迹可能会变宽，这些都要在术前提前告知患者。Okoro等（2008）对2665名美国整形外科协会会员进行了调查，结果69%的医生选择了下蒂技术的Wise法（inferior pedicle Wise-pattem technique），14%的医生选择了Hall-Findlay的内侧蒂技术的垂直瘢痕法（medial pedicle vertical scar technique），4%的医生选择了上蒂技术的Lejour的垂直瘢痕法（superior pedicle vertical scar technique），乳晕周围法及吸脂方法各有1%的医生选择，而使用切除及移植法（free nipple graft）则极少被使用。除了吸脂法及移植法，其他方法都将重点放在了乳晕复合体的血管蒂的保存上。缩小术的过程分为皮肤切开、乳腺组织的切除、的形状改变、多余皮肤的处理等四个阶段。
（1）乳晕复合体的血管蒂
乳晕的血管和支配神经走行多种多样，所以几乎所有方向的蒂部都有可能，且术后感觉或哺乳能力不受大的影响。Cruz和Korchin（2007）根据对施行了上方、下方及内侧蒂部方法的缩小术的患者进行了术后哺乳的调查，结果显示患者之间甚至与没有接受手术的对照人群都没有差异。代表性蒂部为上方蒂部（superior pedicle）、下方蒂部（inferior pedicle）、外侧蒂部（lateral pedicle）、上内侧蒂部（superomedial pedicle）、中心蒂部（central pedicle）、垂直双蒂部（vertical bipedicle）、水平双蒂部（horizontal bipedicle）（图13-1）。
图13-1乳实乳晕复合体蒂
A.上方皮瓣蒂（Superor pedicle）。B.下方皮瓣蒂（lnferior pedicle）。
C.外侧皮瓣蒂（Lateral pedicle）。D.上内侧皮瓣蒂（Superomedial pedicle）。
图13-1（续）乳晕复合体蒂
E.中心皮瓣蒂（Central pedicle）。F.水平双向皮瓣蒂（horizontal bipedicle）。
G.垂直双向皮瓣蒂（vertical bipedicle）。
（2）皮肤切开
Wise型切开法与乳腺组织的接触范围最广，可以形成多种乳晕的皮瓣。垂直型切开法（vertical pattem incision）虽然不如Wise型，但是更加容易接近乳腺组织，也同样可以形成多种皮瓣。环乳晕切口在与乳腺组织的接近和皮瓣的选择上有所限制，且多余皮肤的切除也只能在乳晕周围进行（图13-2）。最近有人提出了避免垂直瘢痕的方法，但这种方留下下皱鉴切口，而且只适用于需要抬高5cm以上的情形。
图13-2皮肤切口线和术后酸痕。A.乳案周围切口。B.垂直切口。C.wise型切口
（3）组织切除
乳腺组织的切除可以多种多样，但是注意要在保存乳晕供应血管的同时，通过设计好的皮肤切口进行。通过设计好的蒂部形成三维的外形，一边考虑最终的外形一边进行调整。一般来说，外侧剩余组织较多，主要将这部分切除或通过吸脂来去除。的内侧和上部丰满为宜，所以处理这些部分的组织时尽可能以保留为好。时刻要放在心上的是，相比切除了多少组织量，在什么部位适当地保留多少组织更能决定好的手术效果。
（4）外形的形成
为了将缩小的塑造为美丽的模样，需要皮肤的再分配、乳腺组织瓣（internal breast flaps）、内部固定缝合、腺体网罩固定（supportive mesh framework）等技术。中心蒂方法最容易形成的圆形模样，下方蒂wise法可以将蒂部向上推移，同时将内外侧的皮瓣向上收紧推送，则可以形成满意的外形。上方或上内侧蒂法则是将内外侧的皮瓣托举，使上部的组织外形满意。
（5）剩余皮肤的处理
为了适应减少了容量的新的形态，需要适当减少皮肤的表。剩余皮肤的处理不但关系术后瘢痕的位置和长度，也对整体的手术效果起到重要的影响。施行Wise法时，由于是将皮肤和组织一并切除，所以不需要追加的皮肤切除，只要处理好下皱两侧发生的猫耳即可。在施行垂直型切除术后，收拢内外侧的组织，对垂直方向多余出来的皮肤作裁剪（tailor tacked）使下方在侧面看起来均匀。在垂直方向的下端，将剩余的皮肤处理成荷包样，或者以T、L、J的样子来缝合。Beneli的乳晕周围法则只能将多余的皮肤在乳晕周围圆形去除，所以在皮肤去除量大时，由于在缝合部位形成多皱褶可能造成变扁平。
3）术前设计（Preoperative markings）
术前设计时，要让患者取站立位或者正坐位，双肩自然放平，面朝正面。根据不同的手术方法有不同的设计，其中几个重要的标记点被共同使用，最基本的就是的位置。首先画出胸骨中心线和中心线，确认和的对称性。韩国女性的位置多在距离胸骨凹切迹或锁骨中点18~20cm，胸骨凹切迹和两侧的连线形成正三角形。考虑体形的差异也可以将位置定在上臂中点（midhumeral point）下2~3cm平面。标记和下皱鉴时，可以将轻轻托起以仿效缩小后的结果，这样才能找到正确位置。乳晕的直径根据的大小和模样设计成40mm左右，在乳晕和垂直切开线交界的地点给予标记，这样在缝合的时候可以准确对位缝合（图l3-3）。为了防止乳晕旋转或扭转，在乳晕3、6、9、12点方向事先做好标记为好。所有的垂直切口线或水平切口线都是曲线而不是直线，使得最终的形状呈现自然的曲线。由于垂直瘢痕法术后下皱柴线会上移，所以要将垂直切口线的下端定在下皱壁线2~4cm以上。在Wise法手术时，考虑术后的下部下垂，可以将垂直切口线设计略短些为好。
图13-3术前设计
首先画出胸骨中线（）和中心线（BM），来确认（N）和的对称性。新的（NN）位置距离胸骨上切迹（SN）或锁骨中点（MC）18~20cm为宜，连接胸骨切迹和两侧之间的线是正三角形。标记和下皱鞭时，要将轻轻托起，类似缩小术后的条件，这样才能找到准确的位置。定位通常是以下皱鞭线在前面的投影为参照，但是在垂直瘢痕法的时候，要比上述投影位置低1~2cm为好。乳晕的大小根据的大小和外观来作决定，通常定在40mm左右。在乳晕和垂直切口线相交的地点留下术中不会抹掉的印迹，这样会有利于皮肤缝合时的对位。
3.手术方法
到目前为止，有许多缩小的手术方法，但多数根据皮肤切口或术后手术瘢痕、皮瓣的位置、设计者的名字等命名而没有一定的标准，而且各种手术方法互相重叠，使得对各种手术方法优缺点的评价混乱，也不容易熟练掌握各种术式。为了更加容易地分类各种术式，首先依据皮肤切口及其术后搬痕分为脂肪抽吸、乳晕周围缩小术、垂直缩小术、Wise缩小术等几大类，然后根据各自皮瓣的位置再分为各小类（表13-1）。
表13-1根据术后瘢痕和皮瓣蒂位置的缩小术的分类
1）脂肪抽吸术
对于下垂不明显、轻度肥大的患者，不需要切除乳腺组织而只是单纯依靠脂肪抽吸的方法即可达到好的效果。虽然是简便、安全的方法，但是对脂肪组织少纤维组织多的年轻女性则不适合。
2）环乳晕缩小术（Circumareolar reduction）
这是一种通过乳晕边缘切口到达乳腺组织，保留中心部而在其周边去除乳腺组织的方法。开始于按照面包圈模样切除皮肤，终结于口袋样（purse-string suture）缝合。Benelli（1990）通过这种方法展示了切口瘢痕最小化且效果佳的手术，所以很多整形外科医生试图开展这个手术，但因不容易熟练掌握术式，且手术结果不如想象的结果，所以相当多的医生又回归到了Wise法。这种术式适合于200g以下的轻、中度缩小以及需要将上抬3cm以下的患者，由于口袋样缝合可以使得变扁平，或者在基底边缘处留下皱褶及似向周边延伸的疲痕。
3）垂直缩小术（Vertical reduction）
此种术式虽然在乳晕周围和垂直方向会留下手术瘢痕，但由于可以维持正常的前凸，所以使用频率在逐渐增高。这种方法可以将基底放在上、下、内、外侧，而且可以进行相当大幅度的缩小。缩小后的，如果和下皱痿线之间的距离超过15cm，用口袋样缝合无法处理好剩余的皮肤，所以要用小的T、L或者J的样子来结束缝合。为了取得好的手术效果，需要很多手术经验，而且要经过至少几个月的恢复才可能达到最终的外形。
4）Wise缩小术（Wise-pattem reduction）
此术式应用广泛，可以在上、下、左、右各种方向设计真皮乳腺组织皮瓣（dermo glandular pedicle）而缩小。目前在美国最普遍施行的就是下方蒂部Wise术式。使用范围广，容易掌握，可以预测结果且安全，血运及感觉良好。缺点就是留下比较长的瘢痕。下方蒂部缩小术后，随着时间的流逝，的下部分会出现下垂或假性下垂。而且切除腺体后塑造外形时，主要是依靠皮瓣的缝合而不是腺体的缝合，所以可能出现突度不够而外形扁平的情况。
5）乳腺切除及移植术（Breast amputation and nipple graft）
当下垂严重，需要2000g以上的缩小量时，用任何方法都无法维持的血流供应。用Wise法设计并切除乳腺组织，再移植，这样虽然在的颜色和大小上有一定的不足，但是可以安全地达到最佳效果的缩小术。
4.术后处置
切口部位用切口胶布（Steri strip）代替皮肤缝合以黏合切口，同时行脂肪抽吸手术，在术后第2天去除引流管。观察的硬度和对称性、血肿、的状态等。日常生活虽然在术后即可进行，但是运动则是至少要在术后2周后开始，术后1周来院更换切口胶布，全面确认和切口部位，皮瓣、的对称性等情况，切口胶布在术后维持1~3个月。使用没有吊带、弹性好的辅助胸衣2~4周，然后逐渐更换为普通的胸罩。6~12个月后最终判定的形态及对称性，以及乳晕的感觉等。
5.术后并发症
1）创伤延迟治愈
这是与手术方法无关的缩小术后最常见的早期并发症。缝合部位的张力、囊肿或者血肿造成的、皮瓣坏死、感染、糖尿病、营养不良、吸烟、服用类固醇类药物等都可以成为原因。切口破裂经常出现在垂直切口和水平切口相交的倒T交又点、垂直缩小术后口袋样缝合处、乳晕和垂直切口的交界处等。可以进行延迟缝合，但大部分情况下，在去除了发生原因后给予保守治疗等待自然愈合。
2）坏死
不论是的部分坏死还是全部坏死，都是严重的并发症，所以术中要格外注意。缝合时，如果部位呈现苍白的蓝色且切面没有出血，即使用也没有出血或者只有黑色的血液流出，就要在术后进行缜密的观察。通常在术后从全麻下清醒后，随着体温及血压恢复正常，在1小时之内血运基本恢复正常，如果这时候还是处于缺血状态时，就需要即刻剪开缝线缓和皮肤张力，然后再进行观察。如果在消除了对血管蒂的压力后，血运还是没有恢复则将作为移植瓣，应选择适当的位置并进行脱上皮组织，确认血液供应良好后在这个位置施行移植。
3）血肿
由于缩小术的剥离范围广及术后肿胀和皮肤的伸缩性，往往会出现血肿相当严重了还没有被发现的情况。血肿在术后2~3小时开始到2周之内都可能发生，主要是因单侧疼痛、达到双侧不对称程度的严重肿胀、皮瓣紧绷感且颜色青紫、引流管或缝合部位大量出血等症状而被发现。发现血肿需要即刻在手术室给予血肿清除或者确认有无出血点。如果术后过了较久的时间后方发现，可以用针管抽出或用手术清除以预防脓性改变或外形的改变。
4）皮瓣坏死
过薄的皮瓣、内部血肿或力量过大的加压包扎、吸烟等因素会造成皮瓣的坏死，最理想的是将坏死的部分切除，然后在无张力情况下给予缝合。但是如果组织损失大，可以保守治疗以等待二次治疗或者早期给予皮肤移植。
5）深静脉栓塞（Deep vein thrombosis），肺栓塞
在术后3~4天后出现呼吸困难或血氧饱和度下降，则要高度怀疑致命性并发症深静脉栓塞和肺栓塞的发生。最迅速的非侵入性诊断方法就是胸部增强CT（contrast-enhanced computed tomographic scan），为了诊断血栓可以做下肢多普勒超声检查。
6）感染
局部出现发红、疼痛、发热等感染症状时，要给予抗生素，以穿刺鉴别血清肿，如果是脓液则进行排脓。
7）血清肿（Seroma）
没有处置的血清肿可以诱发延迟愈合，所以怀疑出现血清肿时，就用注射器抽吸。通常经过多次抽吸后可以逐渐消失，但如果还是继续出现，则要手术清除，然后在消灭死腔的状态下给予包扎。
8）瘢痕
缩小术后可以出现瘢痕位于不合适的位置或者瘢痕增厚、瘢痕疙瘩等问题。Celebiler等（2005）以接受下方蒂缩小术的患者为对象，根据搬痕的位置进行了满意度的调查，结果乳晕周围的瘢痕满意度最高，下皱鞭瘢痕不满意度最高。增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩发生时，要早期给予类固醇类药物局部注射等措施。垂直搬痕发生增厚的概率很低。水平瘢痕如果位于下皱壁线以上或以下时，看起来会很明显。内侧的瘢痕在穿深V字领衣服时容易外露，所以设计时要将水平方向的切口线内侧尽可能最小化。垂直切口缩小术时，由于的缩小，下皱壁线往往会上移，为了防止垂直瘢痕超越下皱线，设计垂直切口线时其下端要终止于下皱壁线上2~4cm的位置。将非常巨大的通过环乳晕切口进行缩小术时，会在乳晕周围留下永久的皱褶和较宽的瘢痕，这时候有必要用垂直缩小法或者Wise法缩乳术将剩余皮肤去除，以调整乳晕和周围皮肤之间的关系。
9）的形态
缩小术后最常见的不满就是下部的下垂和假性下垂，且多见于下部蒂方法的Wise法缩小术。
10）的位置
即使缩小很成功，如果的位置不正确也会带来患者的不满意。在将移向其他位置时，要留意皮瓣蒂部和乳晕的关系，注意不要阻断乳晕的血液供应。位置过低时，可以在乳晕上方皮肤做一半月形切除或者环状切除乳晕。位置过于靠上时，则很难进行矫正且会在乳晕上留有明显的瘢痕。
11）不对称
即使在缩小后的存在大小不一或者轻微的不对称，患者在与术前外形作比较后往往不会成为大的问题。如果单侧过大，则用脂肪抽吸或者追加手术来矫正。
12）脂肪坏死（Fat necrosis）
脂肪坏死往往是随着局部坚韧或者坚硬的肿块被触及而被发现，也可以在放射线检查中被发现。可以用注射器抽吸以鉴别复发的肿瘤。
13）的感觉异常
对所有的患者，术前都要告知术后有可能发生的感觉减弱或增强。早期的感觉异常大部分是暂时的，要经过最少6个月的观察时间。根据至今的报道，感觉的异常与乳腺组织的切除量无关，各种手术之间感觉异常的情况也没有什么差异。Schlenz等（2005）认为，保留基底部的各种术式之间并没有感觉异常上的差异，而如果切除了的基底组织则会出现感觉的减弱。
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