手术前问诊记录姓名年龄职业婚姻已婚 未婚年龄身体体重血压身份证码：整容历史：以前做过以前未做过医院：部位：时间：既往病史：有的打√心脏病肝病肾病肺病甲状腺病高血压出血性疾病结核其他：正在服用药物：有的打√降压药阿司匹林避孕药安定类药皮质激素其他：外伤，手术麻醉史：有：无：药物过敏：有：无：药物名称：妊娠史：有：无：经期：是： 否： 末次月经时间：健康状态食欲：良不良睡眠：良不良烟酒嗜好：有 无备注：1.是否已签手术协议书：2.是否已术前拍照：正位 左侧 右侧 仰位 俯位操作医生签名：求美者签名：日期：日期：
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