口腔医师需要掌握的整形美容技术

作者：刘筱菁徐心语

大学口腔医院

整形外科是外科学的一个分支，属三级学科。它与口腔医学，尤其是口腔颌面外科学有着千丝万缕的联系。从学科发展历史来看，两个学科具有很多交集。我国整形外科的创始人之一——宋儒耀教授曾就读于华西口腔医学院；毕业于医科大学整形外科学系的王大梅教授曾于1972—1980年任大学口腔医院口腔颌面外科主任。近年来，两者专业的学术团体也相互融合，2015年9月在中华口腔医学会架构之下，我们也成立了口腔美学专委会，这是首次以“美学”命名的分会。中国整形美容协会设立了口腔整形美容分会、牙颌颜面医疗美容分会，这是整形学术组织内部成立的与口腔相关的专委会，主要成员大部分是口腔医学专业的医师，比如正畸、修复、牙周、口腔颌面外科等。在临床诊疗层面，越来越多的口腔医师关注医学美容。究其原因是随着社会发展，患者对美的认知不断升温。比如，近年来社交平台上经常有网友爆出的“神仙姐姐”刘亦菲的“露龈笑”、“文艺女神”汤唯的“鱼尾纹”。随着患者群体的“爱美”需求不断增加，整形美容技术逐渐成为当代口腔医师特别需要了解和掌握的“必备技能”。整形美容医学技术种类繁多，本文主要介绍与口腔医学相关的技术，包括：肉毒毒素注射肌力调整、玻尿酸注射填充、脂肪注射移植组织填充和可吸收线面部提升技术。

肉毒毒素注射肌力调整

肉毒毒素是肉毒杆菌产生的一种外毒素，其药理作用是通过阻止乙酰胆碱的释放，使神经冲动不能传导到肌肉。肉毒毒素与神经末梢结合后，该末梢就被“封闭”失活，然而机体的“负反馈”又能促进新的末梢生成，随着时间的推移，新生成的末梢可以完全替代原有神经末梢的功能，此时肉毒毒素就失去了阻断神经的效果。因此，肉毒毒素具有时效性，单次注射可维持4~6个月，如果需要维持效果，需要多次重复注射（图1）。图1 肉毒毒素的药理作用,图片引用自Arnon SS,et al.JAMA 2001;285 (8):1059-1070

肉毒毒素应用领域广泛，以“乙酰胆碱”作为神经递质的神经末梢，其效应器功能均可被肉毒素抑制。抑制骨骼肌的作用可以用来矫正斜视，抑制眼肌和面肌痉挛、喉痉挛，调整口角周围运动，消除或减弱动态性皱纹等。抑制外分泌腺的作用可以治疗多汗症、味觉出汗综合征、多泪症、脂溢性脱发、皮肤痤疮、慢性阻塞性腮腺炎。抑制平滑肌的作用可以治疗很多消化道方面疾病，如出口梗阻性便秘，贲门失弛缓症、顽固性呃逆等。近年来采用肉毒毒素治疗慢性疼痛的临床和基础研究十分活跃，初步结果表明，A型肉毒毒素可以通过抑制中枢神经的一些疼痛递质的释放而减轻慢性疼痛。

肉毒毒素注射在口腔科有一些独特的适应证，与咀嚼肌相关的包括夜磨牙、关节弹响；与表情肌相关的包括露龈笑、调整微笑曲线；与外分泌腺体相关的包括治疗多涎症和慢性阻塞性腮腺炎等。

夜磨牙

“夜磨牙”是口腔门诊常见的患者主诉，患者可发生晨起咬肌酸痛、牙齿磨耗、关节弹响等诸多表现。其发病机制不详，可能与精神紧张等因素有关。临床表现为夜间咬肌或者是翼外肌兴奋，持续收缩、造成肌肉劳损或代偿性增生，持续的收缩和侧方运动也会导致关节劳损甚至关节盘损伤。注射适当剂量的A型肉毒毒素可以减少肌肉兴奋性，缓解或消除磨牙症状。根据磨牙的方式不同，注射的靶点可以是翼外肌、咬肌、翼内肌，或结合注射。注射前，应根据患者牙齿磨耗的位置判断是以紧咬牙为主还是以侧方运动为主，便于选择不同的肌肉靶点。注射剂量可掌握在15~35U之间。注射咬肌时，同时具有“瘦脸”的作用。

关节弹响

关节弹响是可复性关节盘前移位的临床表现，致病因素很多，可能为髁突骨形态异常、过度张口等。翼外肌上头有一束肌肉附着于关节盘，双侧翼外肌收缩可协助开口，这种附着关系能够保证关节盘与髁突运动同步。但是肌肉力量的失衡可能导致关节盘过早前移。在翼外肌上头注射少量A型肉毒素可以降低翼外肌张力，使关节盘运动与髁突更为同步。注射剂量大约在5~10U之间，如果需要精确的注射在翼外肌上头，往往需要B超引导辅助定位。

露龈笑

“露龈笑”是口腔科常见的美学相关疾病，原因包括上颌前部垂直向发育过度、牙冠过短、上唇发育不足、提上唇肌肉力量过大等。肉毒素注射可以治疗肌肉力量过大导致的露龈笑，或缓解其他原因导致的露龈笑。注射的靶点可以是笑肌、颧大肌、颧小肌和提上唇鼻翼肌的起止点，注射剂量在单点2~4U之间。注意不要一次性给药剂量过大，否则容易导致肌肉力量变化过大，引起不适。如果关注到其他部位的肌肉有协同收缩，也可注射（图2）。图2 肉毒素注射纠正露龈笑。图A示露龈笑，同时降口角肌和笑肌有协同肌力亢进的表现；降口角肌和笑肌是早衰时形成“木偶纹”的重要因素，因此口周集群给予多点广泛注射普遍下调肌力，如图C；图B为注射后口周动态皱纹及露龈笑明显改善，同时保留了口角旁的“梨涡”，表情依然生动

颏魇窝

“颏魇窝”多见于Ⅱ类错畸形患者，由于上颌前后向或者垂直向发育过度，导致闭口困难，这个时候就会启动颏肌的力量去协助闭口，颏肌有上提下唇的作用，容易导致下唇外翻同时颏部出现很多皮肤凹陷，类似“核桃纹”。在纠正了牙性或骨性前突或者颏部后缩的基础上，可以通过在颏肌的浅层和深层多层次多点注射A型肉毒毒素，改善颏部肌肉协助闭口的习惯。

口周动态美学和表情调整

唇部是面部活动度最大的一个区域，也是表达情绪的重要解剖结构。嘴唇就像“牵线木偶”，它的动态形状取决于附着在上、下唇的肌肉的张力、动度、加速度。口周运动形态的不对称，经常被临床患者误认为“面瘫”，其实可能只是机会性事件导致的双侧肌肉运动不对称。最常见的是青少年溃疡后“歪嘴”。溃疡导致疼痛，因而患者在做动作的时候会刻意躲避疼痛部位，因为对这个动作缺乏认知，因而在溃疡痊愈后不会刻意纠正，久而久之形成不对称的“微笑习惯”。这种情况往往单次注射肉毒毒素就有很好的远期治疗效果，类似通过一个“重启”过程，纠正了不良习惯（图3）。

图3 图A示注射前左侧提上唇口角肌力量较强，口角高度不一致；图B示注射后口角高度大致对称；图C示肉毒素注射纠正动态口角不对称

又比如有些患者微笑时嘴角呈现向下的弧度，看起来“不开心”。这是因为口角上下分别附着颧肌和降口角肌，两者相互牵制，决定了口角的位置。笑起来呈现向下的弧度，表明降口角肌的肌力大于提升口角的肌力，此时只需要在口角下方注射适量肉毒素，即可调整微笑弧度向上方微翘。

玻尿酸注射填充

玻尿酸学名透明质酸钠，它是一种通过非动物源性微生物发酵制备的氨基多糖。玻尿酸广泛分布于皮肤、皮下结缔组织。玻尿酸按照分子结构可以分为交联型和非交联型。前者具有很好的支撑作用，可以用于身体各个层次的填充，比如真皮浅层，真皮深层和皮下脂肪层、AS筋膜和骨膜浅层。临床较为常见的是玻尿酸隆鼻、隆颏、鼻唇沟填充等，具有操作简单、恢复期短、效果立竿见影等优点。玻尿酸填充后，不产生纤维包裹，与组织之间无明显界限，同时也很容易被组织内的玻璃酸钠溶酶溶解，体积逐渐减少，直至完全吸收。注射风险包括血管栓塞、组织坏死。看似简单微创的操作，其实对医生解剖结构知识和操作水平的要求是很高的。

除了交联型的玻尿酸，那么还有一种非交联型玻尿酸，它没有足够的支撑力，但是吸水作用很好。当被注射在真皮内时，能够吸引组织间隙中的水分子与玻尿酸相结合，增加真皮厚度，使皮肤呈现出健康、水润的感觉，因此真皮下玻尿酸注射又被称为“水光针”。除了这个玻尿酸可以复配肉毒素、氨甲环酸、小分子蛋白活性物质等，达到细致毛孔、美白和抗衰的目的（图4）。

图4 玻尿酸注射隆颏术，图A示玻尿酸注射前，颏前点位于E线后方；图B示玻尿酸注射后，颏前点位于E线。

自体脂肪注射移植组织填充术

采用低压脂肪抽吸的方法从供区（常见腹部、大腿后主部）抽吸皮下脂肪，通过反复洗涤过滤，去除甘油三酯、血细胞、纤维组织等成分，将脂肪颗粒多层次、多部位、多点注射在软组织萎缩区域内。单点注射脂肪量越低，成活率越高。脂肪注射移植成功率30%~70%不等，如需要反复注射移植，至少间隔12周。自体脂肪内含有脂肪间充质干细胞，这些干细胞在移植到受区之后释放外泌体和细胞因子，改善注射区域基底细胞的血供。这也就解释了全脸脂肪注射移植后可以改善面部皮肤质地的原因。自体脂肪注射移植可用于面部软组织容量不足的补充，以及年轻化治疗。还可治疗特发性面部软组织萎缩（Romberg综合征）和放疗后皮肤软组织营养不良等疾病。

脂肪移植具有操作简单，术后反应小，效果自然等特点；与此同时，注射后吸收导致容积改善不稳定是这一技术的缺点。吸收率因区域不同而有所差异，在一些活动比较密集的区域，比如口周、咬肌、颞肌区，脂肪成活率是比较低的，可能与肌肉收缩，移植脂肪周围压力改变有关。但是在一些相对比较静止的区域，如颏部脂肪垫、下颌下缘等区域成活率较高。此外，在受区一定的情况下，移植的总量越大，吸收率越高（图5）。图5 自体脂肪注射移植纠正半侧颜面萎缩，图A、图C为治疗前正、侧位，可见左侧面部软组织凹陷；图B、图D为治疗即刻正侧位，自体脂肪填充术后即刻，颊部软组织凹陷明显改善

可吸收线植入面部软组织提升技术

缝线面部提升技术起源于20世纪90年代，苏联医师Marle Sulamanidze首先使用不可吸收的带勾缝线进行面部美容；21世纪初，皮下黄金线植入流行一时，它通过异物使皮下胶原增生，达到提升紧致的目的。近年来出现了可吸收材料制作的线材，如以左旋聚乳酸（PGLA）、对二氧环乙酮（PDO）、聚对二氧环乙酮（PPDO）、左旋丙交酯聚合物等。线材形态也不断增多，包括单向锯齿线、双向锯齿线、提升带、螺旋线、平滑线等。

可吸收线面部年轻化的原理为机械提拉和组织异物反应。组织学研究发现，线体植入后，组织启动了愈合机制，早期可引起白细胞浸润，局部细胞因子（促血小板生长因子、成纤维细胞生长因子、白介素等）趋化；中期，胶原纤维、弹性纤维组织无序增生；晚期为组织改建，即纤维组织沿着异物长轴排列，并且向着包裹异物的方向进行收缩。胶原蛋白增生可以增加真皮组织厚度，弹性蛋白能够提升皮肤弹性；纤维收缩能够达到组织提升，脂肪组织溶解，组织轮廓紧致的作用。该方法具有手术创伤小、恢复期短、效果确切等特点。临床用于纠正轻、中度面部老化、改善软组织轮廓、增加皮肤紧致度等，也可用于面瘫术后的效果维持以及正颌外科术后软组织冗余的改善（图6）。图6 可吸收线植入面部提升治疗面瘫，图A示术前，左侧口角下垂，鼻唇沟消失，人中偏斜；图B可见左侧口角提升，人中嵴位置得到改善

最后回到本文的主题：口腔医师为什么要了解医学整形美容技术？其一，它能够让患者得到更为精细化的治疗，满足他们从治病变为求美的诉求提升；其二，有助于厘清不同维度的医学问题，避免不必要的医疗。其三，逐渐地形成一个多学科的团队，综合整形与口腔两个学科的诊疗手段解决临床诊疗中的难题。最后，希望每个追逐“美丽”的口腔医师都能了解与口腔相关的医疗美容技术。

作者简介

刘筱菁主任医师

刘筱菁，主任医师、副教授，协和医学院整形外科博士，大学口腔医学院博士后，现就任于大学口腔医院口腔颌面外科，数字化外科实验室负责人、大学口腔医院激光整形美容室主任。中华口腔医学会计算机专业委员会委员、中国整形美容协会美容与再生分会常务理事、医学会激光医学分会委员、中国卫生信息与健康医疗大数据学会第一任委员；国际坚固内固定协会（AO）亚太讲师、世界临床激光学院（WCLI）Fellow等。以课题负责人身份承担科技部863项目、国家自然科学基金、AO-CMFfoundation等多项省部级科研项目。累计发表SCI论文50余篇，其中第一作者及责任作者共计12篇，获得发明专利2项。专业特长包括正颌外科、面部整形美容手术、注射美容、激光美容治疗等。来自《中国医学报今日口腔》第385期03~05版编辑 CMT宇萌★转载请获本公众平台许可商务合作：罗女士

口腔医师需要掌握的整形美容技术

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